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| Nom et prénom de l'expéditeur N° et nom de rue Code postal + Ville | |
| Contrat N° ............................. | |
| Nom de la compagnie d'assurance N° et nom de rue Code postal + Ville | |
| A (Lieu), le … | |
Madame, Monsieur, Je vous saurai gré de bien vouloir me faire une couverture et une attestation, pour l'ajout d'une remorque de plus de 750 kg de poids total en charge à mon véhicule [marque, immatriculation], assuré par vos soins, et ce, à partir du ................au.................. Signature manuscrite | |
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