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| Nom et prénom de l'expéditeur N° et nom de rue Code postal + Ville | |
| Contrat N° ............................. | |
| Nom de la compagnie d'assurance N° et nom de rue Code postal + Ville | |
| Recommandé avec avis de réception | |
| A (Lieu), le … | |
Madame, Monsieur, Je souhaite résilier mon contrat n° .................. dont l'échéance est le ............... Je vous remercie d'en prendre note et vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées. Signature manuscrite | |
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