Madame, Monsieur,

J’ai l’honneur de vous informer par la présente lettre recommandée de faire cesser les effets du contrat n°......... dans un délai d’un mois à dater de la présente notification en application de l’article L.113-16 du code des assurances pour le motif suivant : (au choix)

· changement de domicile

· changement de régime matrimonial

· changement de situation matrimoniale

· changement de profession

· retraite professionnelle

· cessation d’activité professionnelle

· par suite d’augmentation des tarifs

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature manuscrite