
Nom et prénom de l'expéditeur N° et nom de rue Code postal + Ville | |
Contrat N° ............................. | |
Nom de la compagnie d'assurance N° et nom de rue Code postal + Ville | |
A (Lieu), le … | |
Madame, Monsieur, Je vous saurai gré de bien vouloir faire les modifications suivantes, que je souhaite apporter à mon contrat d'assurance automobile n°............... Signature manuscrite |
