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| Nom et prénom de l'expéditeur N° et nom de rue Code postal + Ville Téléphone | |
| Contrat N° ............................. | |
| Bureau central de tarification 11, rue de La Rochefoucauld 75431 Paris Cedex 09. Tél. : 01 53 32 24 80. | |
| Recommandé avec avis de réception Pièces jointes : - le double de la proposition d'assurance adressée à l'assureur - l'avis de réception par l'assureur de votre lettre recommandée - la lettre de refus de l'assureur ou une note confirmant que la compagnie n'a pas répondu dans les délais | |
| A (Lieu), le … | |
Madame, Monsieur, La société d'assurances (nom et adresse de la compagnie) refuse de me délivrer l'assurance de responsabilité civile obligatoire pour les véhicules terrestres à moteur. (1er cas) Vous trouverez ci-joint sa lettre de refus. C'est pourquoi je demande l'intervention du BCT, conformément aux articles L. 212-1 et R. 250-1 et suivants du Code des assurances. Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Monsieur (Madame), l'expression de ma considération distinguée. Signature manuscrite | |
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Anonyme
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