Madame, Monsieur,

Je vous saurai gré de bien vouloir procèder à mon indemnisation, comme prévu dans le contrat qui nous lie, suite à l'accident dont j'ai été victime le ......, il s'agit de [ raconter votre accident ]

En attendant, je vous prie, Madame, Monsieur, de recevoir toutes mes salutations distinguées.

Signature manuscrite