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Nom et prénom de l'expéditeur
N° et nom de rue
Code postal + Ville

Contrat N° .............................


Nom de la compagnie d'assurance
N° et nom de rue
Code postal + Ville
 A (Lieu), le …

Madame, Monsieur,

Je vous saurai gré de bien vouloir procèder à mon indemnisation, comme prévu dans le contrat qui nous lie, suite à l'accident dont j'ai été victime le ......, il s'agit de [ raconter votre accident ]

En attendant, je vous prie, Madame, Monsieur, de recevoir toutes mes salutations distinguées.

Signature manuscrite



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