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| Nom et prénom de l'expéditeur N° et nom de rue Code postal + Ville | |
| Contrat N° ............................. | |
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| Recommandé avec avis de réception | |
| A (Lieu), le … | |
Madame, Monsieur, Je viens de recevoir l'avis d'échéance relatif à la police de mon véhicule. Or, je constate avec surprise qu'à la rubrique malus figure un coefficient de 1,56 % que je trouve particulièrement élevé. Signature manuscrite | |
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