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| Nom et prénom de l'expéditeur N° et nom de rue Code postal + Ville Téléphone | |
| Contrat N° ............................. | |
| FGAO A l'attention de M. le Directeur N° et nom de rue Code postal + Ville | |
| Objet : Demande d'indemnisation Recommandé avec avis de réception Pièces jointes : rapport d'expertise, attestations de témoins, certificats médicaux etc... | |
| A (Lieu), le … | |
Monsieur le Directeur, Je me permets de vous contacter suite à l'accident de la circulation dont j'ai été victime le [...]. Malheureusement, la personne conduisant le véhicule responsable de l'accident a pris la fuite. Je vous transmets ci-joint le rapport dressé par les services de Police de [...] suite à leur venue sur les lieux de l'accident. Par ailleurs, je vous transmets également les témoignages de deux témoins de cet accident, entendus par les services de police. Il s'agit des témoignages de M. [...] demeurant à [...] et de M. [...] demeurant à [...]. Lors de cet accident, mon véhicule a été gravement endommagé (ci-joint le rapport d'expertise) et j'ai moi-même été victime des blessures corporelles suivantes [...]. Je souffre encore aujourd'hui des séquelles des blessures de cet accident. Par conséquent, je vous remercie par avance de bien vouloir ouvrir un dossier afin de procéder à mon indemnisation. Je reste bien entendu à votre entière disposition pour vous transmettre tout renseignement complémentaire que vous jugeriez utile de connaître. Dans l'attente de votre réponse, je vous prie de bien vouloir agréer, Monsieur le Directeur du FGAO, l'expression de mes salutations distinguées. Signature manuscrite | |
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