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Nom et prnom de l'expditeur
N et nom de rue
Code postal + Ville

Contrat N .............................


Nom de la compagnie d'assurance
N et nom de rue
Code postal + Ville
Objet : Dclaration de sinistre
Rfrence du sinistre
A (Lieu), le

Madame, Monsieur,


Depuis le sinistre du (date), cit en rfrence, je n'ai toujours pas t indemnis. (indiquez avec prcision le montant que vous rclamez).

Je vous prie donc de bien vouloir faire le ncessaire dans les plus brefs dlais.

Recevez, Madame, Monsieur, l'assurance de mes sentiments distingus.

Signature manuscrite




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